意外险遭遇保险拒赔问题咨询

[kldd529]

去年因为有一天晚上睡觉梦游，摔得有点重，半夜叫救护车，住院了三天，说起来也很离奇，我睡眠一直都很好，没有出现过梦游，就只有这次，因为是刚租没多久的房子，住进去就感觉有点怪怪的，后面还发现床头贴了张驱邪的符子，出这事后我就搬走了。。有点扯远了。。
回到正题，我 20 年开始买意外险，没有出险过，今年出这意外，问了保险，保险说我这梦游属于疾病，既往症保险免赔，我就有疑问了，我以前从没有梦游这方面的问题，也没有看过医生，怎么就以这个理由拒赔了。
问问有经验的老哥，我这情况能理赔成功吗？谢谢！

感谢 V 友们的建议，后续我会来更新理赔结果
关于这段邪乎的意外经历，我切身体会是：保持敬畏
在这之前我冥冥之中有感觉到，发生这事的前几小时，我骑自行车在路上，突然脑海出现一个声音：“你今晚有一劫”，我对此不以为然，莫非是等下自行车摔倒？后来安全到达目的地也就没在乎。
对此我没有夸大事实，也不愿多回忆这段经历，平安是福，往后时间虔诚向善。

刚收到保险公司的赔付款，理赔成功，感谢几位 V 友的建议与帮助
现在想起来，当时小马理赔的专员是提醒了我，我在最后提交的事故说明里，没有再提到梦游字眼，保险公司也没有再追查之前的客服聊天记录。

[buf1024]

CN 保险本身就是一个笑话，买前各种讨好，买后各种拒赔。

[wandehul]

你没有梦游， 就从床上摔到地上呢

[dji38838c]

不要再买国内的保险了

[Yasuo666]

你说梦游干啥 就说不小心从床上掉下来了不就完了

[testonly]

并没有扯远，第一段的话题更有吸引力。
至于你的问题，首先你就太老实了，说不小心摔不久好了，还要告诉人家你梦游，许多人还是不了解这个社会。
至于楼上有人说楼主没有梦游，那太迟了，已经不能这样做。
你自己看清楚保险条款，如果如保险说的是既往疾，那就一定要陪，先保监会投诉，然后再循法律途径吧，你医院没有这个病历史，一定赢的。

[kldd529]

@Yasuo666 也是没做好功课，不知道有这茬，但是还没填写申请，只是问小马理赔客服的时候被抓住了

[kldd529]

@testonly 是的，本来一开始我只说到摔伤，昨天找小马理赔客服的时候，多嘴说了，然后立马被告知了

[kldd529]

而且摔的有点重，包括流血与骨折，简单的摔倒摔不成这样😂

[zsj1029]

我对第一段感兴趣，继续说说
没关系换个理赔员，不要提这个，如果问起就不承认好了

[testonly]

@kldd529 不过你可以说一下跟客服具体怎么说的，看下有没有挽回余地。
其实是不是梦游自己也不知道啊，如果你说的时候没有非常明确什么的，也许可以掰一下自己也不知道是不是梦游而误以为是梦游之类。

[testonly]

@zsj1029 以保险公司那么精的不大可能理赔相关的电话没录音。
但如上面我说的，看楼主当时怎么描述，也许可以掰说自己也不清楚，只是以为是梦游。
至于第一段，楼主应该真的不是梦游，而是撞鬼。

[zsj1029]

@testonly 就算是梦游，没有既往症病史，也不能算的，意外险本来赔付要求就很低，这个公司太没下限了

[kldd529]

@testonly 如果单是以梦游去申请理赔，胜算是不是比较小了，保险公司确实会查聊天记录；

[kldd529]

@zsj1029 目前只是客服沟通，还没正式提交申请，感觉需要磨一段时间

[zsj1029]

@kldd529 是不是梦游走出门，下楼梯摔了，这么严重

[kldd529]

@zsj1029 就在床边，应该是跳起来，落下来后撞到尖锐桌角

[gam2046]

还是可以理赔的，保险上认定既往病症是需要有医院的诊断记录的，如果此前从未因此就医，也没产生相关的医疗记录，那么你就是不知情的。通常来说既往病症需要满足：

1 、医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
2 、医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；
3 、未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓；

显然你不符合任何一条，刚一刚，都是可以赔的。

[frankkly]

我想问问大家，有人买重疾险吗？这个到底值不值，每年六千多

[kldd529]

@gam2046 好的，谢谢你的回答，我就怕个人难以跟保险公司对线，是否可以银监会协助

[erwin985211]

不合理呀，没有医生的诊断证明不算既往症。

[silencil]

梦游过的人来说说感受：1.梦游的过程中是不清楚自己在梦游的，但是梦里是有空间意识和自己动作意识的，我梦游的时候做梦被什么东西追，然后我跑外面去了，整个路径是记得的，回来的时候撞到别人身上醒了。2. 梦游那段时间，确实会有些和非科学现象进行关联，我小时候梦游那次，第一感受梦境是恐怖的，第二是因为时间正好是鬼节那段时间。

[testonly]

@kldd529 就算是按梦游也并没有胜算小，上面说过了，你没有既往病，这官司你是会赢的，先保监会，不行再起诉，大概率保监会你就能搞定。
但能掰最好还是先掰一下，主要是按梦游那你以后梦游就真成既往病了。你看看当时具体怎么说，看看比如说当时朋友说我摔伤了，朋友猜我是梦游所以我误以为是梦游，但我问了下医生医生说这不是梦游之类吧，你可以看有没有更好的掰的方向。

[gam2046]

@kldd529 #19 银保监当然是可以投诉的，本身就是一种救济渠道。最差不还有诉讼嘛，这种合同纠纷事实都很简单，不需要专业的律师参与。

即使对方抗辩称，你自认有梦游啥的，你只需要说，你不是专业的医务工作者，亦不具备专业医务知识，仅凭你的口述不能代替医生诊断，作为既往病症认定依据，且此前从未有过相关梦游的事实，你自己无法预知有此行为。

[chairuosen]

你住院因为治疗梦游还是治疗摔伤？

[kldd529]

@chairuosen 治疗摔伤，滴了几天消炎

[chairuosen]

@kldd529 治疗什么东西，就报销什么东西

[li746224]

理赔又不是按你说的来的。看门诊病历的啊，你的病历上怎么说的咯

[commoccoom]

我睡眠一直都很好，没有出现过梦游，就只有这次。

是从那次开始之后就经常会梦游吗？

[zidian9]

建议先去看下医生是不是确实有梦游，有的话治一下梦游。医院也不能确定的话，就找保险赔

[kldd529]

@commoccoom 搬走后三个月来，现在睡眠挺好的，没再出现

[shortawn]

我因为工作原因，会看到一些跟车险有关的奇葩事件。

昨天遇到一个奇葩：车险到期，需要续保，但保险公司不同意承保。如果想要续保，需要把之前理赔额返还给保险公司。

当事车是租赁车，一年内换过两三任司机，总共出过 5 次事故，每次理赔额在两千左右，保险期内共计理赔一万多。每年的保险费约 8000 左右。

如果这次想要继续买保险，就要把保险公司理赔的一万多还给保险公司，再花钱买新一年的保险。

还是保险公司会赚钱啊，稳赚不赔。

[351994]

去医院检查，如果医院开出了梦游相关的诊断说明，那就没办法了，如果开不吃来，找保险就完了。

[Felldeadbird]

你说梦游你就是梦游了吗？对方拒赔也要拿出你确证梦游证明。

你去医院就诊案例是怎样写的？是意外跌伤吗。

[kkk1234567]

医院给开了梦游诊断？

[kkk1234567]

直接提交理赔资料，拿到保险公司明确拒保结论，就可以打官司了

[kldd529]

@kkk1234567 医院病历只是写摔伤

[testonly]

@shortawn #31 这好像真的没法，保险公司确实可以拒赔，交强险好像例外，只能换个保险公司了，如果有一天所有保险公司都拒赔，那就不要开车了。

[forgottencoast]

@kldd529
先直接按照意外摔伤理赔，拒赔了以后在保监会投诉，然后再打官司。

[jollylee2012]

就按照摔伤理赔，其他不用担心

[lancelee01]

小马理赔不是保险代理的吗，理论上不该卡你啊

[Raynard]

我和银监会打过交道，两级部门都是管不了，都说去起诉吧，我说已经违反哪条哪条法律了，接电话的说：哦，知道了，你去起诉吧。

先起诉再说，一般涉及到金融保险业的会有调解员调解，调解不成转庭前调，还不行才立案。

不用找律师，自己找保险合同扣字眼，然后找保险法的法条，最高法司法解释的法条

[ggbond2233]

@kldd529 你自己说梦游的不算的, 你不是专业医生 你说自己是 xx 病 就是 xx 病? 17 楼说的是对的,
你只能是说自己描述不清,像梦游似的

[morenacl]

没有银保监，现在是金监局，直接找保司理赔，不行就投诉，跟保司打官司的胜率很高

[seres]

意外摔伤是可以赔的，一切以医院病例为准
前年我妈浴室意外摔倒，检查治疗费用就走意外险理赔了

[Takizawa]

12378 投诉，第一个处理你投诉的人直接骂回去，继续投诉不作为，第二次让拍板的高权限经理来处理你的投诉。
主打一个按闹分配。

[qping]

@kldd529 #30 这，难道是，，不干净？

[kldd529]

@qping 说没那回事是不可能的，我感觉到了怨气

[SenLief]

什么梦游？就是半夜起床摔倒了。

[markchen88]

大师说：意外撞鬼

[Apelove]

买的是小蜜蜂保险吗

[doyle]

建议 op 再读下保险条款，比如意外险是否包含疾病，大概率梦游算疾病。前面说的既往症之类的很多是健康险的，意外险一般不涉及。

[Equiliu]

这就是碰到不干净的东西了，别不信邪。同时，先申请，如果拒赔就直接联系保监会，这绝对在理赔范围内

[google2020]

@doyle 你说反了，国内意外险一般都有特别长的健康告知，没有的反而是例外，赔付率特别低，银保监都看不下去，前两年发文要求逐步淘汰赔付率过低的意外险。

[YouKnowIt]

画符真的有用吗，我在深圳租房，看到一个女生的门上贴着一个符，凶神恶煞的

[kldd529]

@Equiliu 确实很邪乎

[kldd529]

@SenLief 医院比较专业，给我的病历写的是“不慎摔倒”

[SenLief]

@kldd529 梦游很难判定的，除非有家族遗传，要不应该很少判定梦游。

[isRealLeven]

因为是刚租没多久的房子，住进去就感觉有点怪怪的，后面还发现床头贴了张驱邪的符子，出这事后我就搬走了

我们想仔细听听这段

[uyz]

请问楼主这种情况“冥冥之中有感觉到、突然脑海出现一个声音”出现的多吗，建议心理科咨询下

[kkk1234567]

@kldd529 那可以怼 保司去了

[kldd529]

@uyz 有时候脑袋会冒出一些想法，我觉得是正常的，我甚至会记到便签里

[unco020511]

你就说你意外从床上跌落不就行了,保险理赔写那么多干啥.理论上如果你自己写的是梦游,那么理赔部门会询问你以前有没有梦游的问题,你说以前也有,那是很有可能定义为既往症的,既往症是不在理赔范围的,这是常识

[GV]

“你今晚有一劫”，，差点以为是在看小说

[Huelse]

既往史要有过去的医疗证明，给不出就不用担心，你就说你是意外受伤好了，大不了换个理赔元，再大不了就银保监投诉。

楼上几位也是蛮搞笑的，搞得国外医疗保险很好理赔是吗？要不是老子帮人申请过就信你们的邪了。

[shizhibuyu2023]

这要是赔不了，这个保险公司可以倒闭了

[ericdeng]

“未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人的医学常识应当知晓”这是保险公司既往症的普遍认定条件之一（判决书多数这样写）。既然梦游的人是不知道自己梦游的，又谈何“以普通人的医学常识应当知晓”呢？这个按既往症来拒赔的理由是不合理的。
还有，你说这是小马理赔的客服的告知，他又不能代表保险公司，同时作为中介不想办法帮客户理赔也是无法理解。他过不了就直接找保险公司理赔，效力是一样的。

[HarveyLiu]

这个是唯一可以网上投诉保险公司的方式：国家金融监督管理总局，原来的银保监已经没有了合并到前面这个单位去了，https://www.cbirc.gov.cn

[kldd529]

@ericdeng 专员应该是提醒我，她说也没有百分百不能理赔，问我要不要继续申请

[ericdeng]

@kldd529 #68 那就是还没提交到保险公司审核，重新提交一遍，删除所有梦游之类的字眼，一口咬定就是意外从床上掉下来跌落导致的受伤。

[doyle]

@google2020 “国内意外险一般都有特别长的健康告知”可否给个例子？或者直接去支付宝上找下意外险看看哪些有健康告知。。。
另外，“你说反了”是指的“前面说的既往症之类的很多是健康险的，意外险一般不涉及。”这个吧，是说健康险没有既往症要求么

[google2020]

@doyle 我的意思是“意外险一般不涉及”说反了，意外险一般不仅涉及，还非常严格，要求被保险人“身体健康”，遇险条件是“非疾病的”。

你没看到健康告知就是我说的赔付率低的原因，告知项目都藏在“身体健康”几个字里面，等你理赔的时候才知道。你要是买了，你现在打电话去问客服就知道真实的健康告知有多长。

[doyle]

@google2020 保险条款里约定的 “意外伤害” 一般指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接原因且主要原因导致的身体伤害，具体看各条款，我感觉你对这块的理解的有一定的问题。

针对你说的身体健康这块，首先身体健康这个描述非常的模糊，如果投保流程中没有明确的健康告知，且投保须知中也没有具体的身体条件的限制，比如不能达到几级伤残等，那么这个并不会影响理赔，法律依据如下：
《保险法》第十九条第一款：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。

其次，没有听过只有打客服才能知道的健康告知，如果投保过程中没有明确的健康告知，那么这个健康告知就是无效的，意外险大部分都不存在健康告知，你可以自己去支付宝上投保下试试百万医疗的健康告知什么样子，再对比意外险的投保流程，就可以看到这点。

意外险本身强调的是意外发生，条款里的跟平时理解的意外还是有些区别，最主要的还是看条款中关于疾病这块的除外责任，所以需要 op 自己看下购买的保险中的条款描述，而不是被理赔员随意忽悠就放弃了理赔。

[google2020]

@doyle 你可以把这些条款解释得很好，像劳动法那样都说是世界上最好的劳动法，而我说的是实务。

2021-10-22 《整治佣金畸高、捆绑销售，淘汰赔付率过低产品——意外伤害保险进入严监管时代》 https://www.gov.cn/xinwen/2021-10/22/content_5644163.htm
中国银保监会近日印发《意外伤害保险业务监管办法》，新规聚焦赔付率低、佣金畸高、销售行为不规范等突出问题

2023-05-29 《 130 余家险企公布意外险经营情况 多重原因导致整体赔付率较低》 http://www.cbimc.cn/content/2023-05/29/content_485768.html
据不完全统计，近一半的公司 2022 年个人意外险赔付率低于 20%。个别公司出现保费规模与赔付支出差距过大的情况。

比如，中信保诚人寿、长城人寿、爱心人寿、华海财险、建信财险等 2022 年个人意外险保费规模均超千万元，但赔付支出仅几十万元。

[kldd529]

@doyle 这是保单中责任免除的一条：
”被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染(意外伤害导致的伤口感染不在此限);“

[kldd529]

@Yasuo666
@testonly
@zsj1029
@gam2046
@Felldeadbird
@kkk1234567
@jollylee2012
@Raynard
@morenacl
@seres
@Takizawa
@doyle
@google2020
@unco020511
@Huelse
@ericdeng
感谢几位 V 友的回答，我的理赔基本是成功了，显示已结案，下一步就是赔付了

[doyle]

@google2020 我说的每句话都是针对你回答的问题进行的，你翻来覆去可否举出个实例来？退一步说，且不说你发的这两个链接跟 op 买的保险之间的关系，可否认真阅读下这俩链接，特别是最后一个链接，标题都明确了多重原因，文章里也有具体的描述，你粘贴的下一段就是：
“中央财经大学保险学院、中国精算研究院教授寇业富分析，意外险赔付率较低，可能有多方面原因：一是 2022 年，我国疫情防控形势比较严峻，出行、出差、旅游等行为大幅减少，一定程度上减少了意外事故的发生；二是随着国家风险管理能力的增强和国民风险意识的提升，各种意外事故呈逐渐减少趋势；三是意外事故具有偶然性、突发性，其发生频率波动性大。2022 年整体上赔付率较低，并不应该被理解为特例。

需要关注的是，意外伤害险赔付率较低，并不意味保险公司经营该产品的承保利润就会高。“这还取决于该产品的手续费、管理费等支出成本。”寇业富表示，2022 年，经营意外伤害险产品获得承保利润的保险公司并不多，大部分盈亏均衡或有所亏损。”


算了，你说的对。

[google2020]

@doyle 我自己的经历就是实例，当然我后来也按闹分配拿到了理赔，所以我不想说细节。

战报会说谎，战线不会。专家几年前还说恒大是 3A 资产呢，专家怎么说，这是专家的观点，不是客观事实。

客观事实是国家 2021 要求提高赔付率，近一半的公司 2022 年个人意外险赔付率低于 20%，远低于国家要求的 50%最低赔付率。中信保诚人寿、长城人寿、爱心人寿、华海财险、建信财险这些千万级规模的只赔了几十万，赔付率甚至不到最低要求的十分之一。

[doyle]

@kldd529 赔付了就好
@google2020 没忍住，我说的实例就是您发的那些，可否举出个具体的产品来（购买的产品名称应该不涉及您的细节）：
1 、国内意外险一般都有特别长的健康告知，没有的反而是例外
2 、你没看到健康告知就是我说的赔付率低的原因，告知项目都藏在“身体健康”几个字里面，等你理赔的时候才知道。你要是买了，你现在打电话去问客服就知道真实的健康告知有多长。

至于你一直强调的赔付率来说这个，只能说保险公司的产品设计的有问题，跟你上面说的那些有啥关系？意外险的健康告知在哪里。。。实际购买流程中是否有这个。。。

[google2020]

@doyle 我当时理赔的是平安的，不记得具体产品名字，因为生过大病，平安拒绝理赔，扯皮才赔。我想换别家不用扯皮的，查保险公司官方热线，逐个问，这种大病的情况下能买什么意外险，问过太平洋、众安、人寿等等大概六七家，全部都说有大病买不了意外险，有个客服小哥还很贴心帮我问主管，答案是连交通意外的都买不了，告诉我可以在坐飞机高铁的时候买附带的意外险。

我强调赔付率，就是说这些意外险的健康告知是潜规则，人们在够买过程中是不知道的，理赔才被推脱，所以赔付率一直远低于国际水平，低于国家要求。

你一定要拿条款来说不是这样写的，条款没有这种要求，可以理赔。我不会说你错，我说现实操作不是这样的，现实是理赔免不了扯皮，赔付率就说明一切。

[YXZD]

先说不赔的原因
因为意外险不会赔付疾病导致的意外，除了附加了猝死责任的可以赔猝死，所以如果是梦游摔伤，不管是不是既往症都不会赔的，如果是正常的摔伤是可以赔的，刚看到 OP 已经赔了，这回应该走的是通融赔付。
还有上边说的健康告知，很多产品有健康告知，因为都是有猝死责任，所以才需要健康告知，因为意外出现的概率理论上不会因为个体的年龄、性别的关系有影响，只会跟职业有关系。

以上是为什么拒赔的原因。
关于我，一名保险经纪人，和保险代理人最大的区别就是，保险经纪人会和很多保险公司合作，市面上 90%的产品都有，会根据委托人需求再选择产品，附上 V2EX 不定期更新的保险科普帖： https://www.v2ex.com/t/981804
同时我在全网多平台更新视频及文章，欢迎关注： 王瑞说保险 / 王瑞说保
也帮了不少 V 友进行了保险解答或保险规划，有想了解或者需要帮助的，可以加 V：WSJianBao 备注 V2